商品特典・お申込みフォーム(@nifty光専用)

ご入力頂きました内容と@nifty光開通状況を確認し、発送致します。
不明点が発見された際には、折り返し担当員がお電話にて確認を行いますのでご安心下さい。
多くの項目をご入力頂けますと、よりご詳細をご案内出来ます。
どうぞよろしくお願いいたします。

基本情報
お名前（漢字フルネーム）必須
フリガナ（カタカナ）必須
お電話番号必須	- -
ご希望時間帯	※受付時間は10:00～18:00となります
メールアドレス必須	※自動返信にて確認メールが到着致します
郵便番号必須	- ※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。
設置先ご住所必須
番地必須
建物名・お部屋番号必須	※建物名やお部屋番号がない場合には「なし」とご記入下さい（戸建・店舗など）
建物総階数	※総階数によりご環境が変わる場合がございますご不明な場合には、お分かりになる範囲でご入力を下さい
お住まいの形態必須
ご利用インターネット必須
ご利用携帯会社必須
キャンペーン・プラン・オプション選択
ご選択された商品特典必須	タブレットPC・キャンぺーン Wi-Fiルーター・キャンペーン ※１つご選択ください ※併用可能な「公式特典」は全て自動適用になりますので申請の必要はありません ※「22,500円月額利用還元」をご選択の場合はポイント特典ですので入力の必要はありません ※機種や型番のご選択は出来ませんので予めご了承の程宜しくお願い致します
開通日 (工事予定日・工事日) 必須	年月日 ※Wi-Fiルーターキャンペーンをご選択のお客様は、開通日より前に発送を準備しますので、事前にお客様のお決めになられた「工事予定日」をご記入ください ※タブレットPC特典をご選択の場合には、開通後にご記入下さい
その他ご要望
当サイト・アンケート
当サイトご利用者様は、下記無料案内をご利用いただけます。気になる項目にチェックをお入れください。
当サイトご利用者様専用キャンペーン無料案内	タブレットPC・Wi-Fiルーター・割引購入ウォーターサーバー・「o円レンタル」ウォーターサーバー・「お試し利用」 ※東京都・神奈川県のみドローン点検・83%割引(戸建用) ※東京都・神奈川県のみ出張買取・最大20%UP(買取大吉×JTKコラボ) 太陽光パネル・蓄電池(無料相談) 不動産・無料相談(売却・新規購入・空き家相談・相続) リフォーム全般・無料相談(修繕・外構・左官・防水) 保険各種・無料相談(小さな保険・生命保険・地震保険・火災保険) ※複数選択可 ※上記は当サイトの特別案内となります。 @nifty光とは別特典となります
当サイトの「ご利用規約」に同意します必須